012年秋季师德师风专项督查自评表
姓名
性别
出生年月
所在学校
工作岗位
自我
评价
师德成绩记载
时 间
主要事迹
表彰等
情 况
校长
签名
违反职业道德规范情况记载
时 间
主要内容
处理
结果
校长
签名
被考核
人意见
被考核人（签名）：
年 月 日
所在学校考评组意见及结论
考评组成员签名： 单位（盖章）
年 月 日
中心学
校考评意见
考评组成员签名： 单位（盖章）
年 月 日