姓名: 学号:
性别: 电话:
所在院系班级:
现住宿舍:
从何省市县返回:
所乘坐车次/航班及时间、座号:
终到长春时间: 到校时间
近期(7日内)到过何地区
近期(7日内)是否接触过甲型H1N1流感患者或密切接触者:
目前是否有感冒样症状/发热: 是否就医:
体 温
测量时间
注意:此表十分重要,务必本人如实填写,返校时需要携带此登记表。