人感染猪流感个案调查表

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一、一般说明
1.        填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红色笔。
2.        书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。
3.        问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（0123456789）。
4.        每个问题的题目后都附有“□”或“___”，“□”除了题目明确说明填写日期，如 □□□□年□□月□□日，请在答案后面的“□” 里打勾“ü”。数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。
5.        如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□” 里打钩，还要填写具体的内容。
6.        填写每个问题时应尽量避免填错。一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方另外填写。
7.        问卷中不得有空项。如无特殊说明，选择题为单选题。遇到实际情况在所给选项中没有对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详”。
8.        填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。
9.        填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。
 
二、具体内容说明
1.        问卷编码由13位数字组成。
(1)         自左向右第1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
(2)         第9、10位为疫区内调查地点编码。同一地区内只有一个调查地点时，统一编1；同一地区内有多个调查地点时，每个地点点一个编码，从1开始顺序编码。
(3)         第11-13位为被调查者个人编码，从1开始顺序编码。
2.        第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。
3.        第六部分“病例发病前的暴露情况”，第一题指的“感冒症状”包括:发热，咳嗽和咽痛等呼吸道症状。