姓 名
现 名
性别
出生年月
家庭出身
本人成分
曾用名
民族
籍贯
入团时间
文化程度
现所在系
所学专业
现任职务
家庭地址
邮政编码
本人成长历程
（自己走过的生活道路、经历，思想演变过程、认识、态度、表现及存在问题，今后努力方向等）
本人履历（包括学历）
自何年何月
至何年何月
在何地、何部门、任何职
证明人
家庭主要成员
姓名
与本人关系
政治面目
在何地、何部门、任何职
备注
家庭主要社会关系
姓名
与本人关系
政治面目
在何地、何部门、任何职
备注
奖惩情况
（何时何地受过何种奖励和处分，本人当时对处分有何意见，现在认识如何）
重要问题说明
（历史上有何重大问题，经过哪些组织审查处理，结论如何）
填写说明：
1、 要求入党积极分子本人亲自填写。
2、 本人履历从小学写起。
3、家庭主要成员主要指父母，已参加工作的兄弟姐妹，以及与本人长期生活在一起的亲属，有政治历史问题的应予以说明。
4、主要社会关系主要指本人的旁系亲属，如岳父母、分居的兄弟姐妹、伯叔姑姨舅、甥侄及与本人关系较密切或本人受其影响较大的亲友、同学等，有政治历史问题的应予以说明。
5、重要问题说明包括参加反动或封建迷信组织、刑事犯罪等及其他需要向党组织说明的问题等。