受种者姓名：__________
受种者身份证号码：______________________________
您因故不能参加本单位的上海市重点人群甲型H1N1流感疫苗集中接种，现通知您在接到本通知后的10天内，到就近的社区卫生服务中心预防接种门诊免费接种甲型H1N1流感疫苗。
前往接种时，请您携带好本通知单和本人身份证。社区卫生服务中心预防接种门诊在核实本通知单的姓名、身份证号码、单位名称、单位盖章和通知日期后方可为您实施接种。
单位名称：
单位盖章：
通知日期： 年 月 日
单位所属委办局（请发放本通知各单位在□内打“√”）：
□1.市卫生局；□2.市农委；□3.市口岸办；□4.市公安局；□5.市交通港口局；□6.市教委；□7.市经信委；□8.市民政局；□9.市外办。