建设单位
工程项目
名 称
施工单位
项 目
负责人
电话
工程内容
建筑面积
（m2）
工程类别
工程合同价
工程地点
开工日期
计划竣工
日期
现场安全文明施工措施费费率
工程基本费率
（%）
现场考评情况及
考评费率（%）
考评时间
重新考评时间
平均得分
考评单位
考评得分
重新考
评得分
考评前后安监部门对安全文明
管理评价
现场考评费率（%）
奖励费（%）
总费率（%）
县（区）
工程造价
管理部门
意 见
（盖章）
经办人： 复核人：
年 月 日
市工程造价管理部门意 见
（盖章）
经办人： 复检人：
年 月 日
注：此表一式三份，市、县（区）工程造价管理机构、建设单位各一份